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Arrêté Ministériel n° 2005-276 du 7 juin 2005 fixant les conditions de remboursement par les régimes d'assurance maladie des actes relevant de la Classification Commune des Actes Médicaux.

  • No. Journal 7707
  • Date of publication 10/06/2005
  • Quality 92.49%
  • Page no. 983
NOUS, Ministre d'Etat de la Principauté,

Vu l'ordonnance-loi n° 397 du 27 septembre 1944 portant création d'une Caisse de Compensation des Services Sociaux ;

Vu la loi n° 636 du 11 janvier 1958 tendant à modifier et à codifier la législation sur la déclaration, la réparation et l'assurance des accidents du travail, modifiée ;

Vu la loi n° 1.048 du 28 juillet 1982 instituant un régime de prestations sociales en faveur des travailleurs indépendants, modifiée ;

Vu l'ordonnance souveraine n° 92 du 7 novembre 1949 modifiant et codifiant les ordonnances d'application de l'ordonnance-loi n° 397 du 27 septembre 1944, susvisée, modifiée ;

Vu l'ordonnance souveraine n° 4.739 du 22 juin 1971 fixant le régime des prestations dues aux salariés, en vertu de l'ordonnance-loi n° 397 du 27 septembre 1944, en cas de maladie, accident, maternité, invalidité et décès, modifiée ;

Vu la délibération du Conseil de Gouvernement en date du 4 mai 2005 ;

Arrêtons :


SECTION I
DISPOSITIONS GENERALES


ARTICLE PREMIER

Les dispositions de la Section I s'appliquent aux médecins libéraux et salariés pour la prise en charge ou le remboursement de leurs actes techniques par l'assurance maladie.


ART. 2.

La liste des actes techniques remboursables, mentionnée à l'article 16 de la Section II, s'impose aux médecins pour communiquer aux organismes d'assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l'intérêt du patient, les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge par l'assurance maladie. Si un acte n'est pas inscrit dans la liste, il ne peut pas être pris en charge.


ART. 3.
Codage

Tout acte de la liste est identifié par un code auquel correspond un libellé. Le code principal comporte sept caractères : les quatre premiers précisent la topographie, l'action, le mode d'accès et la technique, les trois derniers constituent un compteur aléatoire.

Ce code principal est complété par un ou plusieurs codes activité et codes phase de traitement mentionnés à l'article 6. Ces trois codes sont obligatoires et doivent être inscrits chacun dans une zone particulière de la feuille de soins :

- le code activité identifie les gestes réalisés au cours d'un même acte par des médecins différents : le code "1" correspond au geste principal, le code "2" correspond au 2ème geste éventuel, le code "3" correspond au 3ème geste éventuel, le code "4" correspond au geste d'anesthésie générale ou locorégionale, le code "5" correspond à la surveillance d'une circulation extracorporelle par un médecin autre que celui qui effectue l'intervention chirurgicale ;

- le code phase de traitement identifie les différentes phases d'un traitement : le code "1" identifie la première phase de traitement, le code "2" la deuxième phase, le code "3" la troisième phase. Par défaut, lorsqu'il n'y a qu'une seule phase de traitement, le code est "0".

Trois codes supplémentaires sont facultatifs : le code remboursement exceptionnel mentionné à l'article 4, le code modificateur mentionné à l'article 9, le code association mentionné à l'article 11.

Un acte ne peut être codé qu'à l'issue de sa complète réalisation. Toutefois, quand l'acte thérapeutique initialement prévu n'a pu être réalisé dans son intégralité, le médecin code l'acte effectivement réalisé.


ART. 4.
Prise en charge

Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin, sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de sa profession.

Les médecins sont tenus de respecter les conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste.

Par ailleurs, un acte ou une prestation ne peut être pris en charge que si sa réalisation est conforme aux indications, concernant les dispositifs médicaux, tissus et cellules, produits de santé autres que médicaments et prestations associées, et les médicaments spécialisés.

Pour les actes qualifiés de remboursables sous conditions, le médecin porte le code remboursement exceptionnel "X" sur la feuille de soins. Ce code indique que l'acte a été réalisé dans les conditions précisées dans la Section II. Si l'acte n'est pas réalisé dans les conditions exigées, il ne peut pas être présenté au remboursement.

Certains de ces actes remboursables sous conditions doivent faire l'objet d'un accord préalable du contrôle médical et ne sont pris en charge qu'à la condition d'avoir reçu l'avis favorable du contrôle médical, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.

La liste de ces actes est établie par la Direction des Caisses Sociales de Monaco qui en assure la publication.

1. Quand l'acte est soumis à cette formalité, le patient est tenu, préalablement à l'exécution de cet acte, d'adresser au contrôle médical une demande d'accord préalable remplie et signée par le médecin qui doit dispenser l'acte.

Lorsque les honoraires sont réglés directement aux médecins par l'organisme d'assurance maladie, la demande d'accord préalable est adressée au contrôle médical par le médecin et non par le patient.

2. La date d'envoi de la demande d'accord préalable est attestée par le cachet de la poste.

La réponse de l'organisme d'assurance maladie doit être adressée au patient ou au médecin, le cas échéant, au plus tard le quinzième jour suivant la date de réception de la demande par le contrôle médical.

3. Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent article préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par l'assurance maladie, l'absence de réponse, pendant plus de quinze jours de l'organisme, sur la demande de prise en charge équivaut à un accord. Dans ce cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à l'organisme d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.

4. Lorsque la demande est incomplète, l'organisme d'assurance maladie indique au demandeur les pièces manquantes indispensables à l'instruction et fixe un délai pour leur réception. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu'à compter de la réception des pièces requises.

Lorsqu'il y a urgence manifeste, le médecin dispense l'acte mais remplit néanmoins la demande d'accord préalable en portant la mention : " acte d'urgence ".


ART. 5.

Pour l'application de l'article 4, chaque acte doit faire l'objet d'un compte-rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins.

Le compte-rendu doit comporter notamment : les renseignements d'ordre administratif, les renseignements d'ordre médical, l'indication de l'acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d'un tracé ou d'une iconographie approprié.

Il est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l'acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande.


ART. 6.
Acte global

Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste.

L'acte global peut être un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante ou une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés.

Lorsque les conditions de prise en charge prévoient que l'acte peut être réalisé par plusieurs médecins, la participation de chaque médecin est décrite par une activité distincte. A chaque activité correspond un code activité et un tarif qui ne peut être tarifé qu'une seule fois.

Lorsque les conditions de prise en charge ne prévoient pas la présence de plusieurs médecins, l'acte ne peut être codé et facturé qu'une seule fois, même si plusieurs médecins participent à sa réalisation.

Lorsqu'une procédure spécifique est identifiée dans la liste, elle est codée et tarifée et non les actes isolés qui la composent, même s'ils sont réalisés par des médecins différents et à des moments différents de la journée.

La liste prévoit que des actes peuvent être réalisés en plusieurs phases distinctes dans le temps. Dans ce cas, chaque phase est décrite. A chacune d'entre elles correspondent un code phase de traitement et un tarif qui doit être facturé le jour de sa réalisation.

Les gestes complémentaires et les suppléments de rémunération ne peuvent être tarifés isolément. Les codes des gestes complémentaires ou des suppléments autorisés sont mentionnés en regard de chacun des actes concernés. Les gestes complémentaires et les suppléments sont regroupés dans des chapitres spécifiques.

Pour un acte chirurgical sanglant non répétitif réalisé en équipe sur un plateau technique lourd ou un acte interventionnel, dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, le tarif recouvre, pour le médecin qui le réalise :

- pendant la période préinterventionnelle, les actes habituels en lien direct avec l'intervention en dehors de la consultation au cours de laquelle est posée l'indication ;
- la période perinterventionnelle ;
- la période postinterventionnelle et ce, pendant une période de quinze jours après la réalisation de l'acte, pour un suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte, que le patient soit hospitalisé ou non.

Si durant les quinze jours mentionnés ci-dessus, une seconde intervention, rendue nécessaire par une modification de l'état du patient ou par une affection intercurrente s'impose, le second acte ouvre une nouvelle période de quinze jours, annulant le temps restant à courir.


ART. 7.
Anesthésie-réanimation

L'anesthésie-réanimation est prise en charge à condition qu'elle soit administrée par inhalation, injection ou infiltration de racines, plexus ou tronc nerveux ou par une combinaison de ces méthodes, et faite personnellement par un médecin autre que celui effectuant l'acte qui la nécessite.

Les gestes d'anesthésie-réanimation sont signalés par le code principal de l'acte complété par le code activité "4" mentionné à l'article 3 qui décrit l'activité spécifique d'anesthésie-réanimation, auquel correspond le tarif du geste d'anesthésie.

Pour les actes dont le code principal n'est pas complété par ce code activité spécifique, il est possible de coder et facturer la réalisation d'une anesthésie complémentaire de l'acte, quand elle est indiquée en regard de celui-ci. Les libellés de ces anesthésies sont regroupés dans un chapitre spécifique. Ces gestes d'anesthésie peuvent être codés et facturés pour les actes relevant de l'article 18 de la Section III : Dispositions diverses.

Par dérogation à l'article 6, le supplément pour récupération peropératoire de sang peut être codé et tarifé bien qu'il ne soit pas mentionné en regard des actes auxquels il peut s'appliquer.

Deux types d'anesthésie-réanimation sont distingués :

1. Celles pour lesquelles la présence permanente du médecin anesthésiste est obligatoire pendant toute la phase perinterventionnelle, c'est-à-dire l'induction, la surveillance, le réveil.

2. Celles pour lesquelles le médecin anesthésiste peut prendre en charge l'anesthésie de deux patients simultanément. Si toutefois pour ces actes, le médecin anesthésiste se consacre exclusivement à un seul patient, il peut appliquer une majoration, sous forme de modificateur, appelé "présence permanente de l'anesthésiste" mentionné à l'article 19 de la Section III.

Celui-ci est indiqué en regard des actes concernés.

La présence permanente du médecin anesthésiste pendant la phase perinterventionnelle doit être attestée explicitement sur la fiche d'anesthésie.

Le tarif de chaque geste d'anesthésie couvre globalement l'anesthésie elle-même et tous les gestes habituellement confiés au médecin procédant à l'anesthésie et à la réanimation pendant l'acte lui-même et pendant la journée de l'intervention.

Pour le geste d'anesthésie-réanimation accompagnant un acte chirurgical ou un acte interventionnel définis à l'article 6, le tarif recouvre également, pour le médecin qui le réalise :

- les soins préinterventionnels la veille de l'intervention,

- la surveillance postinterventionnelle et les actes liés aux techniques de réanimation en dehors de ceux réalisés dans les unités de réanimation et les unités de soins intensifs de cardiologie, pendant la période de quinze jours qui suit le jour de l'intervention, pour un suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte.

Le geste d'anesthésie-réanimation accompagnant un acte non pris en charge par l'assurance maladie ne fait pas l'objet d'un remboursement.


ART. 8
Actes thérapeutiques en séances

Dans certains cas, un traitement complet est constitué de la répétition d'actes thérapeutiques identiques à des jours différents. Dans ces cas particuliers, chacun de ces actes unitaires, dont la durée de réalisation n'excède pas vingt quatre heures, est appelé "séance". Ces actes, dont les libellés sont introduits par le terme "séance de", ne peuvent être tarifés qu'une fois par vingt-quatre heures.


ART. 9
Modificateurs

Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d'un acte ou pour sa valorisation. Il s'applique à une liste précise d'actes. Les modificateurs autorisés sont mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés. L'application d'un modificateur conduit à une majoration du tarif de l'acte. La description de ces modificateurs figure à l'article 19 de la Section III.

Quatre modificateurs au plus peuvent être tarifés par acte.


ART. 10.
Actes identiques

Les actes identiques sont des actes décrits par le même libellé et identifiés par le même code. Lorsque ces actes sont réalisés dans le même temps, ils ne doivent pas être codés plusieurs fois.

Pour les actes identiques réalisés sur des organes ou des sites anatomiques pairs, appelés " actes bilatéraux " :

- soit il existe un libellé d'acte unilatéral et un libellé d'acte bilatéral ; en cas de réalisation bilatérale, il convient de noter le code du libellé décrivant l'acte dans sa réalisation bilatérale et dans ce cas le modificateur bilatéral ne s'applique pas ;

- soit il existe un acte comportant la mention " unilatéral ou bilatéral " dans le libellé ou les notes s'y rapportant ; en cas de réalisation bilatérale, il convient de noter le code une seule fois et dans ce cas le modificateur bilatéral ne s'applique pas ;

- soit il existe un libellé sans précision de latéralité ; dans ce cas, ce libellé concerne un acte unilatéral ; pour coder la réalisation bilatérale de l'acte, quand celle-ci est autorisée, il convient d'ajouter au code principal de l'acte le code modificateur bilatéral correspondant.


ART. 11.
Association

Dans le cadre de la tarification, l'association d'actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n'existe pas d'incompatibilité entre ces actes. Les codes et les taux d'application des associations sont mentionnés à l'article 20 de la Section III.


ART. 12.
Règles d'incompatibilités

Les règles de construction des actes techniques médicaux de la liste entraînent un certain nombre d'incompatibilités entre eux. Celles-ci sont valables quel que soit le nombre d'intervenants.

Il est impossible de tarifer l'association entre :

- des actes composant une procédure, telle que définie à l'article 6 ci-dessus ;
- un acte incluant un autre acte, et ce dernier ;
- un acte comportant la mention "avec ou sans" un autre acte, et ce dernier ;
- un acte dont le libellé précise qu'il est réalisé postérieurement à un autre acte, et ce dernier ;
- des actes identiques, sauf pour les actes réalisés sur la main et sauf pour les anesthésies générales ou locorégionales complémentaires de niveaux 1, 2, 3 et 4 ;
- un acte diagnostique et un acte thérapeutique réalisés sur un même site anatomique avec un accès identique ; les exceptions à cette règle sont décrites sous forme de libellés ;
- des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site ;
- des actes de remnographie ; les exceptions à cette règle sont décrites sous forme de libellés ;
- des pansements, immobilisation ou appareillage éventuel, d'une part, et, d'autre part, des actes portant sur les tissus c'est-à-dire la peau et le tissu cellulaire sous cutané, ou portant sur les muscles, tendons, synoviales, ou sur les os, ou sur les articulations, ou sur les vaisseaux, ou sur les nerfs.

Les incompatibilités qui s'appliquent à un acte inclus dans un autre s'appliquent aussi à ce dernier.

A ces incompatibilités générales s'ajoutent celles liées au contenu précis de l'acte, explicitées dans son libellé ou dans les notes adjointes mentionnées à l'article 13.


ART. 13.
Conventions d'écriture des libellés

A) Emploi de l'article partitif "de" :

L'article partitif "de" a le sens de "quel qu'en soit le nombre" ; un libellé qui ne comporte pas dans son intitulé de précision sur le nombre de lésions examinées ou traitées désigne implicitement un acte effectué sur une ou plusieurs lésions de même nature.

B) Emploi de "un" comme adjectif numéral :

Le terme "un" est employé comme adjectif numéral et non comme article indéfini : il a le sens de un seul.

C) Indication numérique :

Quand le libellé d'un acte comporte une indication numérique tel qu'un nombre, une dimension, une surface ou les termes "plusieurs" ou "multiples", le médecin doit utiliser le code du libellé décrivant le plus exactement la totalité des gestes effectués au cours de son acte.

D) La conjonction "et" :

Dans certains libellés, la conjonction "et" remplace la préposition "avec". Elle en garde le sens inclusif obligatoire.

E) La conjonction "ou" :

La conjonction "ou" introduit une proposition alternative : elle est employée avec un sens exclusif.

F) L'expression "et/ou" permet de coder une ou plusieurs actions avec le même libellé.

G) Ponctuation :

La virgule placée entre les termes d'une énumération remplace "et, ou, et/ou" employé entre les deux derniers termes de cette énumération.

H) Notes d'utilisation :

Afin de préciser le contenu technique des actes décrits ou leurs conditions d'utilisation, des informations supplémentaires peuvent accompagner les libellés. Ces notes d'utilisation sont situées soit, sous les libellés si elles sont d'ordre particulier soit, en tête de chapitre ou de subdivision si elles sont d'ordre général.

Ces notes peuvent être :

- explicatives : elles précisent, au niveau des titres, les conditions d'utilisation des libellés ou le contenu des actes de la subdivision ;

- indicatives : elles sont données comme exemples non limitatifs et figurent sous les libellés ;

- d'exclusion : elles précisent les conditions dans lesquelles le libellé ne doit pas être utilisé et figurent soit au niveau des titres, soit au niveau des libellés ; elles sont limitatives.

Par ailleurs, dans les notes :

- l'expression "coder éventuellement" signale les actes associables, à coder en sus en cas de réalisation simultanée. Seules les associations relativement habituelles sont indiquées à l'aide de cette note ;

- l'expression "avec ou sans" introduit une liste d'actes dont la réalisation éventuelle au cours de l'acte est incluse dans celui-ci et ne doit donc pas être codée en sus.

Les notes relatives à la prise en charge précisent les conditions de remboursement de l'acte :

- conditions de réalisation de l'acte, indications médicales, environnement, formation, nécessité d'un recueil prospectif de données ;
- conditions de facturation.


ART. 14.
Actes donnant droit à forfait technique

Les actes de scanographie, de remnographie, de tomographie à émission de positons sont rémunérés par l'addition d'un tarif par acte, figurant en regard du code, et d'un forfait technique rémunérant les coûts de fonctionnement de l'appareil installé.

Le montant du forfait technique varie en fonction de la classe à laquelle appartient l'appareil autorisé, de son année d'installation et d'un seuil d'activité de référence.

Au-delà de ce seuil, un montant réduit du forfait technique, dont la valeur monétaire est fixée dans les mêmes conditions que le forfait technique lui-même, est appliqué.

La classification est établie par année d'installation et tient compte des caractéristiques techniques des appareils.

Les tableaux portant classification, cotation et tarification de ces appareils sont fixés par arrêté ministériel.


ART. 15.
Remboursement pour pathologie inhabituelle

Lorsqu'un patient présente une pathologie inhabituelle, nécessitant une dérogation aux modalités de prise en charge de la liste, le médecin adresse au contrôle médical une demande écrite motivée. La prise en charge est subordonnée à l'avis favorable du contrôle médical. Le silence gardé pendant plus de quinze jours par un organisme d'assurance maladie vaut décision d'acceptation.


SECTION II
TARIFS D'AUTORITE


ART. 16.

La liste des actes codés ainsi que les valeurs monétaires servant de base à la détermination du tarif d'autorité sont celles fixées en France respectivement par décision de l'Union des Caisses Nationales d'Assurances Maladie et par voie d'avenant conventionnel ou de règlement minimum conventionnel.


ART. 17.

Les tarifs d'autorité des actes codés en Classification Commune des Actes Médicaux sont égaux :

- pour ceux réalisés en établissement privé, dans le secteur d'exercice libéral des praticiens hospitaliers ou en cabinet de ville à 30 % de la base de remboursement déterminée en appliquant aux tarifs figurant à l'article 16, les règles mentionnées aux Sections I et III du présent arrêté ministériel ;

- pour ceux réalisés en soins externes hospitaliers dans les établissements publics de la Principauté, et pour une période limitée à une année à compter de la date de publication du présent arrêté ministériel, à 150 % de la base de remboursement visée à l'alinéa précédent.


SECTION III
DISPOSITIONS DIVERSES


ART. 18.

Par dérogation à l'article 1 de la Section I, continuent à relever des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux : les actes d'anatomo-cytopathologie, les actes de prélèvement réalisés par les médecins biologistes, les actes de pratique thermale, les actes de chimiothérapie anti-cancéreuse, les actes thérapeutiques cliniques des troubles mentaux, les actes communs aux médecins et aux auxiliaires médicaux et les actes dentaires communs aux médecins et aux chirurgiens-dentistes.

Cette dérogation s'applique également aux médecins stomatologistes pour les actes communs aux dentistes et à d'autres spécialités, tels que les radiographies dentaires.

Par ailleurs, et à titre transitoire, les actes techniques visés dans le présent arrêté ministériel et ses annexes pourront continuer à être cotés, facturés et pris en charge sur la base des références de la nomenclature générale des actes professionnels, jusqu'au 30 juin 2005.


ART. 19.
Les modificateurs et leurs codes sont les suivants

- Acte bilatéral : Réalisation d'un acte identique sur une région anatomique ou un organe pair, mené à droite et à gauche, selon les mêmes modalités techniques.

* Réalisation d'un acte bilatéral ; le code est T.

A l'exclusion d'acte bilatéral de chirurgie sur les membres, d'acte bilatéral de radiographie conventionnelle, d'acte de radiographie comparative.

* Réalisation d'un acte bilatéral de chirurgie sur les membres ; le code est M.

* Réalisation d'un acte bilatéral de radiologie conventionnelle, à l'exclusion d'un acte de radiographie comparative ; le code est R.

- Réalisation d'une radiographie comparative ; le code est C.

- Urgence : Réalisation d'un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d'une affection mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles.

Cette majoration ne concerne pas les forfaits et surveillance par vingt-quatre heures.

* Acte réalisé en urgence par les médecins, autres que les omnipraticiens et les pédiatres, la nuit entre 20 heures et 8 heures ; le code est U.

* Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 20 heures à 00 heure ou de 6 heures à 8 heures ; le code est P.

* Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 00 heure à 6 heures ; le code est S.

* Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié : le code est F.

- Age du patient :

* Réalisation d'une anesthésie générale ou locorégionale chez un patient de moins de 4 ans ou de plus de 80 ans ; le code est A.

* Réalisation d'un acte de radiographie conventionnelle ou de scanographie chez un patient de moins de 5 ans ; le code est E.

Cette majoration ne s'applique pas aux actes de radiographie du squelette entier, de l'hémisquelette, de radiologie vasculaire et de radiologie interventionnelle.

* Réalisation d'une intervention pour glaucome, cataracte, décollement de rétine ou greffe de cornée chez un patient de moins de 1 an ; le code est G.

* Extraction d'un corps étranger oesophagien ou bronchique chez un patient de moins de 3 ans ; le code est G.

* Réalisation d'un acte de médecine nucléaire chez un patient de moins de 3 ans ; le code est G.

- Chirurgie itérative :

* Réalisation d'une intervention pour glaucome, cataracte, décollement de rétine ou greffe de cornée portant sur un oeil ayant déjà subi une de ces mêmes interventions ; le code est 6.

* Intervention itérative sur les voies biliaires ; le code est 6.

* Intervention itérative sur les voies urinaires ; le code est 6

* Anesthésie pour une intervention pour glaucome, cataracte, décollement de rétine ou greffe de cornée portant sur un oeil ayant déjà subi une de ces mêmes interventions ; le code est 8.

* Anesthésie pour intervention itérative sur les voies biliaires ; le code est 8.

* Anesthésie pour intervention itérative sur les voies urinaires ; le code est 8.

- Majoration pour traitement d'une fracture ou d'une luxation ouverte, en supplément de l'acte de réduction ou d'ostéosynthèse ; le code est L.

Cette majoration couvre le parage ou la suture de plaie qui ne peuvent donc pas être facturés avec l'acte de réduction ou d'ostéosynthèse.

- Majoration transitoire de chirurgie, applicable aux actes thérapeutiques sanglants non répétitifs réalisés en équipe sur un plateau technique lourd ; le code est J.

Cette majoration concerne les actes de chirurgie générale, digestive, orthopédique traumatologique, vasculaire, cardio-thoracique et vasculaire, urologique, pédiatrique, gynécologique et de neurochirurgie. Sont également concernés les actes de chirurgie cervico-faciale, de chirurgie mammaire à visée thérapeutique ou réparatrice et de chirurgie réparatrice par lambeaux, communs à plusieurs spécialités.

- Majoration pour présence permanente du médecin anesthésiste, pour les actes pour lesquels le médecin anesthésiste peut surveiller simultanément deux patients anesthésiés, lorsque le médecin anesthésiste se consacre exclusivement à un seul patient ; le code est 7.

- Majoration du tarif pour acte de contrôle radiographique de segment de squelette immobilisé par contention rigide ; le code est D.

- Majoration du tarif pour acte de radiographie réalisé par un radiologue ; le code est Z.

- Majoration du tarif pour acte de radiographie réalisé par un pneumologue ou un rhumatologue ; le code est Y.

- Majoration du tarif pour acte de radiographie réalisé au bloc opératoire, en unité de réanimation ou au lit du patient intransportable ; le code est B.

Ce modificateur ne peut pas être tarifé avec :

* un acte de radiologie vasculaire et interventionnelle,

* une radioscopie de longue durée avec amplificateur de brillance,

* un examen radiologique de la vésicule et des voies biliaires ou pancréatiques au cours d'un acte diagnostique ou thérapeutique.

- Modificateurs numériques pour radiothérapie : les codes sont H, Q, V, W. Pour les actes d'irradiation, ces modificateurs sont à mentionner face au code de l'acte pour approcher la dose d'irradiation en arrondissant à l'entier le plus proche.

Les valeurs de ces modificateurs sont exprimées, soit en pourcentage du tarif de l'acte, soit en valeur monétaire qui s'ajoute au tarif de l'acte. Ces montants et pourcentages figurent en annexe 1.


ART. 20.

A) Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnées à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques.

Par dérogation à cette disposition, sont autorisés :

1. le cumul des honoraires de la radiographie pulmonaire avec ceux de la consultation, pour les pneumologues,

2. le cumul des honoraires de la consultation, donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins, avec ceux de l'intervention qu'il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient ;

3. le cumul des honoraires de l'électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80.

Cependant, en cas d'actes multiples dans le même temps, les règles de cumul telles que prévues au paragraphe B ci-dessous s'appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite.

B) Pour l'association d'actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d'entre eux, le code correspondant à la règle d'association devant être appliquée. Ces règles et leurs modalités de codage sont décrites à l'annexe 2.

Règles d'associations d'actes techniques :

L'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur, à l'exception des gestes complémentaires tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein.

Par dérogation à ces dispositions :

1. dans certains cas, l'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 75 % de sa valeur. Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein.

Cette règle s'applique aux actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre.

2. dans certains cas, l'association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le deuxième est tarifé à 75 % de sa valeur et le troisième à 50 % de sa valeur. Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein.

Cette règle s'applique aux actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes.

3. pour les actes de scanographie, lorsque l'examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas où est effectué l'examen conjoint des régions anatomiques suivantes : membres et tête, membres et thorax, membres et abdomen, tête et abdomen, thorax et abdomen complet, quel que soit le nombre de coupes nécessaires, avec ou sans injection de produit de contraste. Dans ce cas-là, deux actes au plus peuvent être tarifés à taux plein. Quand un libellé décrit l'examen conjoint de plusieurs régions anatomiques, il ne peut être associé à aucun autre acte de scanographie.

4. dans certains cas, plusieurs actes peuvent être associés et tarifés à taux plein.

Cette règle s'applique aux :

* actes de radiologie conventionnelle associés entre eux ou à un autre acte, quel que soit le nombre d'actes de radiologie ;

* actes de guidage radiologique ou scanographique associé à un autre acte ;

* actes d'électrodiagnostic de stimulation et d'électromyogramme, quel que soit le nombre d'actes ;

* actes d'irradiation en radiothérapie, quel que soit le nombre d'actes ;

* actes de médecine nucléaire ; dans ce cas, deux actes au plus peuvent être tarifés ;

* actes associables aux forfaits de cardiologie et aux forfaits de réanimation (chapitre 19) qui sont introduits par la note " coder éventuellement en supplément ".

5. Si pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l'exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie, sur un même patient et qu'il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical.

Cas particulier

Quand un médecin réalise, dans le même temps un acte technique de la Classification Commune des Actes Médicaux définie à la Section II et un acte issu de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux, ce dernier est tarifé à 50 % de sa valeur, hors radiographies dentaires qui sont tarifées à 100 %.

Codes associations

Le code 1 signifie que l'acte est tarifé à 100 %. Ce code est utilisé quand il s'agit de l'acte au tarif le plus élevé, d'un geste complémentaire, d'un supplément ou d'un acte du paragraphe 4 ci-dessus, associé à d'autres actes.

Le code 2 signifie que l'acte est tarifé à 50 %.

Le code 3 signifie que l'acte est tarifé à 75 %.

Le code 4 signifie que les actes sont tarifés à 100 % ; ce code est utilisé quand il s'agit d'une association d'actes du paragraphe 4 ci-dessus.

Le code 5 signifie que les actes sont tarifés à 100 % ; ce code est utilisé dans le cas décrit au paragraphe 5 ci-dessus.

Quand un acte de la Classification Commune des Actes Médicaux définie à la Section II est associé à un acte de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages femmes et des auxiliaires médicaux, aucun code d'association ne doit être noté.


ART. 21.

Le Conseiller de Gouvernement pour les Affaires Sociales et la Santé est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Fait à Monaco, en l'Hôtel du Gouvernement, le sept juin deux mille cinq.


Le Ministre d'Etat,
J.-P. PROUST.




Annexes à l'arrêté ministériel n° 2005-276 du 7 juin 2005 fixant les conditions de remboursement
par les régimes d'assurance maladie des actes relevant de la Classification Commune des Actes Médicaux


Annexe 1 : Valeur monétaire et pourcentage des modificateurs
(Article 19 de la Section III)



Codes
Modificateurs
Valeurs

T

Acte bilatéral
 
50 %
M
Acte bilatéral de chirurgie sur les membres
75 %
R
Acte bilatéral de radiographie conventionnelle
100 %
C
Acte de radiographie comparative
40 %
U
Acte réalisé en urgence par les médecins autres que pédiatres et omnipraticiens, la nuit entre 20 h et 08 h
25,15 euros
P
Acte réalisé en urgence par les pédiatres et les omnipraticiens de 20 h à 00 h et de 6 h à 8 h
35 euros
S
Acte réalisé en urgence par les pédiatres et les omnipraticiens de 00 h à 06 h
40 euros
F
Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié
19,06 euros
A
Réalisation d'une anesthésie générale ou locorégionale chez un patient de moins de 4 ans ou de plus de 80 ans
23 euros
Z
Réalisation d'un acte de radiographie conventionnelle ou de scanographie chez un patient de moins de 5 ans
40 %
G
Réalisation d'une intervention pour glaucome, cataracte, décollement de rétine ou greffe de cornée chez un patient de moins de 1 ans
25 %
G
Extraction d'un corps étranger oesophagien ou bronchique chez un patient de moins de 3 ans
25 %
G
Réalisation d'un acte de médecine nucléaire chez un patient de moins de 3 ans
25 %
6
Réalisation d'une intervention pour glaucome, cataracte, décollement de rétine ou greffe de cornée portant sur un oeil ayant déjà subi une de ces mêmes interventions
25 %
6
Intervention itérative sur les voies biliaires
25 %
6
Intervtion itérative sur les voies urinaires
25 %
8
Anesthésie d'une intervention pour glaucome, cataracte, décollement de rétine ou greffe de cornée portant sur un oeil ayant déjà subi une de ces mêmes interventions
 
20 %
8
Anesthésie pour intervention itérative sur les voies biliaires
20 %
8
Anesthésie pour intervention itérative sur les voies urinaires
20 %
L
Majoration pour traitement d'une fracture ou d'une luxation ouverte
20 %
J
Majoration transitoire de chirurgie
6,5 %
7
Majoration pour présence permanente du médecin anesthésiste
4 %
D
Majoration du tarif pour acte de contrôle radiographique de segment de squelette immobilisé par contention
rigide
 
20 %
Z
Majoration du tarif pour acte de radiographie réalisé par un radiologue
21,8 %
Y
Majoration du tarif pour acte de radiographie réalisé par un pneumologue ou un rhumatologue
15,6 %
B
Majoration du tarif pour acte de radiographie réalisé au bloc opératoire, en unité de réanimation ou au lit du patient intransportable
40 %
H
Modificateur numérique pour radiothérapie, niveau I
100 %
Q
Modificateur numérique pour radiothérapie, niveau II
200 %
V
Modificateur numérique pour radiothérapie, niveau III
300 %
W
Modificateur numérique pour radiothérapie, niveau IV
400 %
 

Si plusieurs modificateurs en pourcentage sont facturés, chacun s'applique par rapport au tarif de l'acte, indépendamment des autres. Dans le cas d'une association d'acte, un seul modificateur urgence (U, P, S ou F) peut être facturé.


Annexe 2 : Règles d'association
(article 20 lettre B de la Section III)

Pour chaque acte de l'association, le médecin indique le code association correspondant à la règle qui s'applique en conformité avec l'article 20 B. A chaque code correspond un pourcentage qui s'applique au tarif de l'acte, majoré des modificateurs éventuels quand ils sont en pourcentage ; ce pourcentage ne s'applique pas aux modificateurs en valeur monétaire.

Cas général : L'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée.

L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur, à l'exception des gestes complémentaires tarifés à taux plein. Des suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein.
 


Règle
Code
Taux à appliquer au tarif
Acte de tarif le plus élevé
1
100 %
2ème acte
2
50 %
Supplément autorisé en plus des 2 actes
1
100 %
 

Dans le cas d'une association de deux codes dont l'un est un geste complémentaire ou un supplément, il ne faut pas indiquer de code association, cette association étant répertoriée. Il en est de même pour les actes de radiologie vasculaire et imagerie interventionnelle (Chapitre 19).

Par dérogation à ces dispositions :

1. L'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 75 % de sa valeur, à l'exception des gestes complémentaires tarifés à taux plein. Des suppléments peuvent être codés et tarifés en plus et à taux plein.

Cette règle s'applique aux actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre.
 


Règle
Code
Taux à appliquer au tarif
Acte de tarif le plus élevé
1
100 %
2ème acte
2
75 %
Supplément autorisé en plus des 2 actes
1
100 %
 

Dans le cas d'une association de deux codes dont l'un est un geste complémentaire ou un supplément, il ne faut pas indiquer de code association, cette association étant répertoriée. Il en est de même pour les actes de radiologie vasculaire et imagerie interventionnelle (Chapitre 19).

2. Dans certains cas, l'association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée ; l'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le deuxième est tarifé à 75 % de sa valeur et le troisième à 50 % de sa valeur, à l'exception des gestes complémentaires tarifés à taux plein. Des suppléments peuvent être codés et tarifés en plus et à taux plein.

Cette règle s'applique aux actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes.



Règle
Code
Taux à appliquer au tarif
Acte de tarif le plus élevé
1
100 %
2ème acte
3
75 %
3ème acte
2
50 %
Supplément autorisé en plus des 2 actes
1
100 %
 

Dans le cas d'une association de trois codes dont deux sont, soit des gestes complémentaires, soit des suppléments, il ne faut pas indiquer de code association, cette association étant répertoriée.

3. Pour les actes de scanographie, lorsque l'examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas où est effectué l'examen conjoint des régions anatomiques suivantes : membres et tête, membres et thorax, membres et abdomen, tête et abdomen, thorax et abdomen, quel que soit le nombre de coupes nécessaires, avec ou sans injection de produit de contraste. Dans ce cas là, deux actes au plus peuvent être tarifés à taux plein. Coder "4" pour chacun.
Quand un libellé décrit l'examen conjoint de plusieurs régions anatomiques, il ne peut être associé à aucun autre acte.

4. Dans certains cas, plusieurs actes peuvent être associés et tarifés à taux plein.

Cette règle s'applique aux :

- actes de radiologie conventionnelle associés entre eux ou à un autre acte, quel que soit le nombre d'actes de radiologie ;

- aux actes de guidage radiologique ou scanographique associé à un autre acte ;

- actes d'électrodiagnostic de stimulation et d'électromyogramme, quel que soit le nombre d'actes ;

- actes d'irradiation en radiothérapie, quel que soit le nombre d'actes ;

- actes de médecine nucléaire, deux actes au plus ;

- actes associables aux forfaits de cardiologie et aux forfaits de réanimation (chapitre 19) qui sont introduits par la note " coder éventuellement en supplément ".

- Si ces actes sont associés entre eux, coder 4 pour chacun d'entre eux.

- Si des actes décrits aux paragraphes précédents 1, 2 ou 3 sont associés avec des actes décrits au paragraphe 4, les premiers suivent les règles qui leur correspondent avec les codes adéquats ; pour les seconds, le code "4" est remplacé par le code "1".

5. Si pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l'exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation, sur un même patient et qu'il facture ces actes à taux plein, le code association est "5" pour chaque acte.

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