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Arrêté Ministériel n° 2006-165 du 13 mars 2006 fixant la base de remboursement par la Caisse de Compensation des Services Sociaux et la Caisse d'Assurance Maladie des Travailleurs Indépendants des frais médicaux afférents aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie déployées dans les établissements de santé privés agréés.

  • No. Journal 7747
  • Date of publication 17/03/2006
  • Quality 97.34%
  • Page no. 383
Nous, Ministre d'Etat de la Principauté,

Vu la loi n° 1.048 du 28 juillet 1982 instituant un régime de prestations sociales en faveur des travailleurs indépendants, modifiée ;

Vu l'ordonnance-loi n° 397 du 27 septembre 1944 portant création d'une Caisse de Compensation des Services Sociaux, modifiée ;

Vu l'ordonnance souveraine n° 92 du 7 novembre 1949 modifiant et codifiant les ordonnances souveraines d'application de l'ordonnance-loi n° 397 du 27 septembre 1944, susvisée, modifiée ;

Vu l'ordonnance souveraine n° 4.739 du 22 juin 1971 fixant le régime des prestations dues aux salariés, en vertu de l'ordonnance-loi n° 397 du 27 septembre 1944 en cas de maladie, accident, maternité, invalidité et décès, modifiée ;

Vu l'ordonnance souveraine n° 7.488 du 1er octobre 1982 fixant les modalités d'application de la loi n° 1.048 du 28 juillet 1982, susvisée, modifiée ;

Vu la délibération du Conseil de Gouvernement en date du 7 mars 2006 ;

Arrêtons :


SECTION I : DISPOSITIONS GENERALES


ARTICLE PREMIER.

Les prestations sanitaires visées aux articles 24 et 60 de l'ordonnance souveraine n° 4.739 du 22 juin 1971, modifiée, susvisée, qui sont réalisées dans le cadre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie déployées dans les établissements de santé privés agréés, donnent lieu à remboursement par la Caisse de Compensation des Services Sociaux (CCSS) et la Caisse d'Assurance Maladie des Travailleurs Indépendants (CAMTI) dans les conditions fixées par le présent arrêté ministériel.


ART. 2.

La classification et la tarification des forfaits suivants :

1) Groupes Homogènes de Séjours (GHS) ;

2) Suppléments remboursables en sus des GHS :

- Extrême Haut (EXH) ;
- Supplément soins particulièrement coûteux (SRA) ;
- Supplément Surveillance Continue (SSC) ;

3) Forfaits de dialyse ;

4) Forfait de Petit Matériel (FFM) ;

ainsi que les classifications suivantes :

5) Groupes Homogènes de Malades (GHM) ;

6) Actes donnant lieu à rémunération sur la base d'un FFM ;

7) Médicaments, produits et prestations sanitaires facturables en sus d'un GHS ;

sont celles fixées au niveau national français, ou, à défaut, déterminées conventionnellement entre l'établissement et les régimes obligatoires d'assurance maladie.


SECTION II : SEJOURS EN ETABLISSEMENT HOSPITALIER


ART. 3.

Les séjours avec hébergement, y compris ceux d'une durée inférieure à 24 heures, sont pris en charge sous forme de forfaits de séjour et de soins dénommés Groupes Homogènes de Séjours (GHS).

Ils sont établis selon la classification des Groupes Homogènes de Malades (GHM).

Le cas échéant, des suppléments journaliers peuvent être facturés en sus de ces forfaits.


ART. 4.

Les forfaits Groupes Homogènes de Séjours sont facturés dans les conditions suivantes :

1° Un seul GHS est facturé par séjour.

2° Lorsque la durée de séjour du patient est inférieure à la borne basse du GHS correspondant, le GHS est facturé sur la base de 50 % de son tarif, à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède.

3° Lorsque la durée de séjour du patient est supérieure à la borne haute du GHS correspondant, un supplément dénommé Extrême Haut (EXH) est facturé pour chaque journée d'hospitalisation au-delà de cette borne.

4° Lorsque le patient est pris en charge par un établissement classé par la Direction de l'Action Sanitaire et Sociale dans la catégorie des établissements dispensant des soins particulièrement coûteux, l'établissement peut facturer l'un des suppléments suivants :

a) un supplément dénommé Supplément soins particulièrement coûteux (SRA) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans un lit de réanimation agréé comme tel,

b) un supplément dénommé Supplément Surveillance Continue (SSC) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans un lit de surveillance continue agréé comme tel.


ART. 5.

Pour le calcul de la durée de séjour du patient et pour la facturation des GHS et des suppléments mentionnés à l'article précédent, le jour de sortie n'est pas pris en compte, à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède.


ART. 6.

Sont facturables et remboursables en sus des GHS et des suppléments mentionnés à l'article 4 :

- les honoraires médicaux,
- les forfaits d'imagerie médicale,
- les forfaits de dialyse,
- les examens de biologie médicale,
- les honoraires des auxiliaires médicaux à l'exception des soins infirmiers,
- les frais afférents à la fourniture des médicaments et produits et prestations sanitaires visés au chiffre 7 de l'article 2.


ART. 7.

Lorsqu'un établissement privé réalise le transfert provisoire d'un patient hospitalisé vers un autre établissement pour des actes ou un traitement qu'il n'est pas en capacité technique d'assurer, les dispositions suivantes sont applicables :

1) Dans le cas où la durée du séjour dans l'établissement de repli est inférieure à 48 heures, le transfert n'interrompt pas le séjour dans l'établissement d'origine, qui est seul habilité à facturer aux régimes d'assurance maladie le forfait GHS correspondant, à charge pour lui de rémunérer les prestations, visées aux chiffres 1 et 2 de l'article 2, délivrées dans l'établissement de repli.

Par dérogation aux dispositions qui précèdent, chaque établissement émet sa propre facturation en cas de transfert pour dialyse ou vers un établissement de psychiatrie ou de soins de suite.

2) Dans le cas où la durée du séjour dans l'établissement de repli est supérieure à 48 heures, chaque établissement facture séparément sa prestation aux régimes d'assurance maladie.

Dans l'hypothèse d'un retour du patient de l'établissement de repli vers l'établissement d'origine, ce dernier facture un GHS correspondant à ce nouveau séjour en appliquant la règle de minoration du montant du forfait prévue au chiffre 2 de l'article

3) Dans tous les cas, la justification du transfert d'établissement est soumise à l'appréciation du Contrôle Médical de la CCSS ou de la CAMTI.

Lorsque ce transfert n'est pas motivé par l'incapacité technique de l'établissement d'origine d'apporter au patient les soins et traitements médicaux que son état de santé requiert, les régimes d'assurance maladie imputeront à l'établissement d'origine la charge des prestations, visées aux chiffres 1 à 3 de l'article 2, délivrées par l'établissement de repli, en procédant, le cas échéant par compensation avec les créances de même nature détenues sur ceux-ci par l'établissement concerné.


SECTION III : FORFAITS DE DIALYSE


ART. 8.

Un forfait de dialyse est facturé pour chaque séance ou, dans le cadre de la dialyse péritonéale, pour chaque semaine de traitement.


ART. 9.

Sont facturables en sus du forfait de dialyse :

- les honoraires médicaux,
- les examens de biologie médicale,
- les médicaments dérivés de l'Erythropoïétine.


SECTION IV : SOINS EXTERNES


ART. 10.

Un forfait de petit matériel est facturable par l'établissement dès lors que des soins réalisés sans anesthésie et inscrits sur la liste visée au chiffre 6 de l'article 2, nécessitant la consommation de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation, sont délivrés aux patients.

Lorsque le patient nécessite une hospitalisation au sein de l'établissement, ou que le praticien a établi une prescription couvrant les dépenses engagées, les prestations de séjour et de soins délivrées au patient ne donnent pas lieu à facturation d'un FFM.


ART. 11.

Le Conseiller de Gouvernement pour les Affaires Sociales et la Santé est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Fait à Monaco, en l'Hôtel du Gouvernement, le treize mars deux mille six.


Le Ministre d'Etat,
J.-P. PROUST.
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