Arrêté Ministériel n° 2005-209 du 5 avril 2005 modifiant l'arrêté ministériel n° 94-365 du 1er septembre 1994 fixant les modalités de la suppression de la participation du bénéficiaire de prestations aux frais de traitement et d'examen, modifié.
Nous, Ministre d'Etat de la Principauté,
Vu l'ordonnance-loi n° 397 du 27 septembre 1944 portant création d'une Caisse de Compensation des Services Sociaux ;
Vu l'ordonnance souveraine n° 92 du 7 novembre 1949, modifiant et codifiant les ordonnances souveraines d'application de l'ordonnance-loi n° 397 du 27 septembre 1944, susvisée, modifiée ;
Vu l'ordonnance souveraine n° 4.739 du 22 juin 1971 fixant le régime des prestations dues aux salariés, en vertu de l'ordonnance-loi n° 397 du 27 septembre 1944, en cas de maladie, accident, maternité, invalidité et décès, modifiée ;
Vu l'arrêté ministériel n° 94-365 du 1er septembre 1994 fixant les modalités de la suppression de la participation du bénéficiaire de prestations aux frais de traitement et d'examens, modifié ;
Vu l'arrêté ministériel n° 2003-415 du 31 juillet 2003 fixant le montant des prestations en nature dues par la Caisse de Compensation des Services Sociaux ;
Vu la délibération du Conseil de Gouvernement en date du 23 février 2005 ;
Arrêtons :
ARTICLE PREMIER.
Les dispositions du chiffre 1°) de l'article premier de l'arrêté ministériel n° 94-365 du 1er septembre 1994 fixant les modalités de la suppression de la participation du bénéficiaire de prestations aux frais de traitement et d'examens, modifié, sont supprimées et remplacées ainsi qu'il suit :
" 1°) En cas d'hospitalisation continue supérieure à trente jours et à compter du trente et unième jour d'hospitalisation pour les séjours facturés aux prix de journées.
Est considéré comme hospitalisation le séjour du malade dans l'un des établissements agréés ci-après énumérés limitativement :
a) Hôpitaux publics et privés ;
b) Cliniques chirurgicales et médicales ;
c) Etablissements de suite et de réadaptation ;
d) Etablissements de long séjour ;
e) Etablissements pour adultes et enfants handicapés. "
ART. 2.
Après le chiffre 12°) de l'article premier de l'arrêté ministériel n° 94-365 du 1er septembre 1994 fixant les modalités de la suppression de la participation du bénéficiaire de prestations aux frais de traitement et d'examens, modifié, il est ajouté les chiffres 13°) et 14°) ainsi rédigés :
" 13°) Dans le cadre de l'assurance maternité pour les frais médicaux correspondant aux actes, examens et fournitures suivants :
- consultation relative à la première constatation de la grossesse ;
- examens obligatoires, dans les conditions fixées par arrêté ministériel, au cours des périodes prénatale et postnatale,
- séances préparatoires à l'accouchement psychoprophylactique, dont le nombre est fixé par arrêté ministériel,
- visites de surveillance du nourrisson prévues par la réglementation,
- fournitures orthopédiques nécessitées par la grossesse,
- actes médicaux ou chirurgicaux afférents à l'accouchement.
14°) Pour les frais de séjour relatifs à l'accouchement à l'hôpital ou en clinique, à concurrence du prix de journée ou des éléments de tarification à l'activité homologués pour l'établissement. "
ART. 3.
L'article 2 de l'arrêté ministériel n° 94-365 du 1er septembre 1994 fixant les modalités de la suppression de la participation du bénéficiaire de prestations aux frais de traitement et d'examens, modifié, est modifié comme suit :
1°) le mot "lèpre" est remplacé par les mots "maladie d'Alzheimer et autres démences" ;
2°) les mots "psychose, trouble grave de la personnalité, arriération mentale" sont remplacés par les mots "affections psychiatriques de longue durée" ;
3°) après les mots "tuberculose active" le mot "lèpre" est ajouté.
ART. 4.
L'annexe au présent arrêté, qui mentionne les critères médicaux utilisés pour la définition des affections de longue durée "maladie d'Alzheimer et autres démences" et "affections psychiatriques de longue durée", est annexée à l'arrêté ministériel n° 94-365 du 1er septembre 1994 fixant les modalités de la suppression de la participation du bénéficiaire de prestations aux frais de traitement et d'examens, modifié.
ART. 5.
Le Conseiller de Gouvernement pour les Affaires Sociales et la Santé est chargé de l'exécution du présent arrêté.
Fait à Monaco, en l'Hôtel du Gouvernement, le cinq avril deux mille cinq.
Le Ministre d'Etat,
P. LECLERCQ.
ANNEXE
CRITERES MEDICAUX UTILISES POUR LA DEFINITION DES AFFECTIONS DE LONGUE DUREE
" MALADIES D'ALZHEIMER ET AUTRES DEMENCES " ET " AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES DE LONGUE DUREE "
Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée " maladie d'Alzheimer et autres démences " et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré.
La démence est un syndrome dû à une affection cérébrale habituellement chronique et progressive. Il est caractérisé par une perturbation durable de nombreuses fonctions corticales supérieures, telles que la mémoire d'idéation, l'orientation, la compréhension, le calcul, la capacité d'apprendre, le langage et le jugement. Les perturbations cognitives s'accompagnent habituellement (et sont parfois précédées) d'une détérioration du contrôle émotionnel, du comportement social ou de la motivation. Elles ont un retentissement sur la vie quotidienne ou sur la vie professionnelle. Le syndrome survient dans la maladie d'Alzheimer, dans les maladies vasculaires cérébrales et dans d'autres affections, qui touchent le cerveau primitivement ou secondairement (par exemple : VIH, traumatisme crânien, maladie de Huntington, maladie de Pick, maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Parkinson, intoxications chroniques à des substances psychotropes, etc...).
Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée " affections psychiatriques de longues durée " et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré.
Trois ordres de critères médicaux doivent être réunis pour ouvrir droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré : le diagnostic de l'affection, son ancienneté et ses conséquences fonctionnelles.
I. - Diagnostic établi selon la liste et les critères de la CIM 10 :
1) Les psychoses : schizophrénies, troubles schizo-affectifs et troubles délirants persistants.
Seront exclus les troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffées délirantes isolées).
2) Les troubles de l'humeur récurrents ou persistants :
Troubles bipolaires (maladie maniaco-dépressive).
Troubles dépressifs récurrents (après trois épisodes au moins).
Troubles de l'humeur persistants et sévères.
Seront exclus : l'épisode dépressif isolé, la réaction dépressive brève, la réaction aiguë à un facteur de stress et la dysthymie légère.
3) Les déficiences intellectuelles et les troubles graves du développement durant l'enfance.
Sous cette rubrique, figurent les déficiences intellectuelles primaires (retard mental, psychoses infantiles déficitaires) comportant une réduction notable de l'efficience et intriquées à des troubles psychiatriques et/ou à des troubles marqués de la personnalité ou du comportement. Les troubles du développement retenus débutent dans la première ou la deuxième enfance, et concernent des fonctions liées à la maturation biologique du SNC, avec une évolution continue sans rémission (autisme infantile, troubles graves des conduites et du fonctionnement social débutant dans l'enfance, troubles envahissants du développement,...).
4) Les troubles névrotiques sévères et les troubles graves de la personnalité et du comportement.
Sous cette rubrique, il convient de faire entrer des perturbations qui, d'un point de vue nosographique, ont été individualisées sous des terminologies diverses :
- troubles anxieux graves ;
- états limites ;
- troubles profonds de la personnalité : paranoïaque, chizoïde, dyssociale... ;
- trouble du comportement alimentaire (anorexie mentale...) ;
- troubles addictifs graves ;
- troubles précoces de l'identité de genre ;
- dysharmonies évolutives graves de l'enfance, etc...
Il est essentiel, sur ce terrain, de ne pas étendre à l'excès le cadre des troubles mentaux justifiant l'exonération du ticket modérateur. A titre d'exemple :
- parmi les manifestations de type hystérique, retenir seulement des phénomènes de conversion répétitifs et prolongés ou la méconnaissance étendue des éléments de réalité ;
- parmi les manifestations de type obsessionnel, retenir : l'envahissement par des conduites compulsionnelles et/ou par des rites contraignants, la présence de modes de pensée paralysants ;
- parmi les manifestations de type phobique, retenir l'extension des mesures d'évitement et des moyens contra-phobiques, les phases prolongées de sidération ;
- parmi les manifestations anxieuses, retenir : la souffrance du sujet, l'impossibilité de faire des projets, la restriction marquée des intérêts, l'anticipation systématiquement péjorative de l'avenir.
II. - L'ancienneté de cette affection : elle ne doit pas être inférieure à un an au moment de la demande pour bénéficier de l'exonération. Il appartient au médecin traitant de fournir des repères chronologies sur l'histoire de cette affection.
III. - Conséquences fonctionnelles (aspects cognitifs, affectifs, comportementaux...) qui doivent être majeures et en relation directe avec cette affection. Il s'agit de décrire le handicap créé par l'affection dans la vie quotidienne du patient puisque, en psychiatrie, la sévérité du diagnostic n'est pas toujours corrélée à la sévérité du handicap qui en découle.
Vu l'ordonnance-loi n° 397 du 27 septembre 1944 portant création d'une Caisse de Compensation des Services Sociaux ;
Vu l'ordonnance souveraine n° 92 du 7 novembre 1949, modifiant et codifiant les ordonnances souveraines d'application de l'ordonnance-loi n° 397 du 27 septembre 1944, susvisée, modifiée ;
Vu l'ordonnance souveraine n° 4.739 du 22 juin 1971 fixant le régime des prestations dues aux salariés, en vertu de l'ordonnance-loi n° 397 du 27 septembre 1944, en cas de maladie, accident, maternité, invalidité et décès, modifiée ;
Vu l'arrêté ministériel n° 94-365 du 1er septembre 1994 fixant les modalités de la suppression de la participation du bénéficiaire de prestations aux frais de traitement et d'examens, modifié ;
Vu l'arrêté ministériel n° 2003-415 du 31 juillet 2003 fixant le montant des prestations en nature dues par la Caisse de Compensation des Services Sociaux ;
Vu la délibération du Conseil de Gouvernement en date du 23 février 2005 ;
Arrêtons :
ARTICLE PREMIER.
Les dispositions du chiffre 1°) de l'article premier de l'arrêté ministériel n° 94-365 du 1er septembre 1994 fixant les modalités de la suppression de la participation du bénéficiaire de prestations aux frais de traitement et d'examens, modifié, sont supprimées et remplacées ainsi qu'il suit :
" 1°) En cas d'hospitalisation continue supérieure à trente jours et à compter du trente et unième jour d'hospitalisation pour les séjours facturés aux prix de journées.
Est considéré comme hospitalisation le séjour du malade dans l'un des établissements agréés ci-après énumérés limitativement :
a) Hôpitaux publics et privés ;
b) Cliniques chirurgicales et médicales ;
c) Etablissements de suite et de réadaptation ;
d) Etablissements de long séjour ;
e) Etablissements pour adultes et enfants handicapés. "
ART. 2.
Après le chiffre 12°) de l'article premier de l'arrêté ministériel n° 94-365 du 1er septembre 1994 fixant les modalités de la suppression de la participation du bénéficiaire de prestations aux frais de traitement et d'examens, modifié, il est ajouté les chiffres 13°) et 14°) ainsi rédigés :
" 13°) Dans le cadre de l'assurance maternité pour les frais médicaux correspondant aux actes, examens et fournitures suivants :
- consultation relative à la première constatation de la grossesse ;
- examens obligatoires, dans les conditions fixées par arrêté ministériel, au cours des périodes prénatale et postnatale,
- séances préparatoires à l'accouchement psychoprophylactique, dont le nombre est fixé par arrêté ministériel,
- visites de surveillance du nourrisson prévues par la réglementation,
- fournitures orthopédiques nécessitées par la grossesse,
- actes médicaux ou chirurgicaux afférents à l'accouchement.
14°) Pour les frais de séjour relatifs à l'accouchement à l'hôpital ou en clinique, à concurrence du prix de journée ou des éléments de tarification à l'activité homologués pour l'établissement. "
ART. 3.
L'article 2 de l'arrêté ministériel n° 94-365 du 1er septembre 1994 fixant les modalités de la suppression de la participation du bénéficiaire de prestations aux frais de traitement et d'examens, modifié, est modifié comme suit :
1°) le mot "lèpre" est remplacé par les mots "maladie d'Alzheimer et autres démences" ;
2°) les mots "psychose, trouble grave de la personnalité, arriération mentale" sont remplacés par les mots "affections psychiatriques de longue durée" ;
3°) après les mots "tuberculose active" le mot "lèpre" est ajouté.
ART. 4.
L'annexe au présent arrêté, qui mentionne les critères médicaux utilisés pour la définition des affections de longue durée "maladie d'Alzheimer et autres démences" et "affections psychiatriques de longue durée", est annexée à l'arrêté ministériel n° 94-365 du 1er septembre 1994 fixant les modalités de la suppression de la participation du bénéficiaire de prestations aux frais de traitement et d'examens, modifié.
ART. 5.
Le Conseiller de Gouvernement pour les Affaires Sociales et la Santé est chargé de l'exécution du présent arrêté.
Fait à Monaco, en l'Hôtel du Gouvernement, le cinq avril deux mille cinq.
Le Ministre d'Etat,
P. LECLERCQ.
ANNEXE
CRITERES MEDICAUX UTILISES POUR LA DEFINITION DES AFFECTIONS DE LONGUE DUREE
" MALADIES D'ALZHEIMER ET AUTRES DEMENCES " ET " AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES DE LONGUE DUREE "
Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée " maladie d'Alzheimer et autres démences " et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré.
La démence est un syndrome dû à une affection cérébrale habituellement chronique et progressive. Il est caractérisé par une perturbation durable de nombreuses fonctions corticales supérieures, telles que la mémoire d'idéation, l'orientation, la compréhension, le calcul, la capacité d'apprendre, le langage et le jugement. Les perturbations cognitives s'accompagnent habituellement (et sont parfois précédées) d'une détérioration du contrôle émotionnel, du comportement social ou de la motivation. Elles ont un retentissement sur la vie quotidienne ou sur la vie professionnelle. Le syndrome survient dans la maladie d'Alzheimer, dans les maladies vasculaires cérébrales et dans d'autres affections, qui touchent le cerveau primitivement ou secondairement (par exemple : VIH, traumatisme crânien, maladie de Huntington, maladie de Pick, maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Parkinson, intoxications chroniques à des substances psychotropes, etc...).
Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée " affections psychiatriques de longues durée " et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré.
Trois ordres de critères médicaux doivent être réunis pour ouvrir droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré : le diagnostic de l'affection, son ancienneté et ses conséquences fonctionnelles.
I. - Diagnostic établi selon la liste et les critères de la CIM 10 :
1) Les psychoses : schizophrénies, troubles schizo-affectifs et troubles délirants persistants.
Seront exclus les troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffées délirantes isolées).
2) Les troubles de l'humeur récurrents ou persistants :
Troubles bipolaires (maladie maniaco-dépressive).
Troubles dépressifs récurrents (après trois épisodes au moins).
Troubles de l'humeur persistants et sévères.
Seront exclus : l'épisode dépressif isolé, la réaction dépressive brève, la réaction aiguë à un facteur de stress et la dysthymie légère.
3) Les déficiences intellectuelles et les troubles graves du développement durant l'enfance.
Sous cette rubrique, figurent les déficiences intellectuelles primaires (retard mental, psychoses infantiles déficitaires) comportant une réduction notable de l'efficience et intriquées à des troubles psychiatriques et/ou à des troubles marqués de la personnalité ou du comportement. Les troubles du développement retenus débutent dans la première ou la deuxième enfance, et concernent des fonctions liées à la maturation biologique du SNC, avec une évolution continue sans rémission (autisme infantile, troubles graves des conduites et du fonctionnement social débutant dans l'enfance, troubles envahissants du développement,...).
4) Les troubles névrotiques sévères et les troubles graves de la personnalité et du comportement.
Sous cette rubrique, il convient de faire entrer des perturbations qui, d'un point de vue nosographique, ont été individualisées sous des terminologies diverses :
- troubles anxieux graves ;
- états limites ;
- troubles profonds de la personnalité : paranoïaque, chizoïde, dyssociale... ;
- trouble du comportement alimentaire (anorexie mentale...) ;
- troubles addictifs graves ;
- troubles précoces de l'identité de genre ;
- dysharmonies évolutives graves de l'enfance, etc...
Il est essentiel, sur ce terrain, de ne pas étendre à l'excès le cadre des troubles mentaux justifiant l'exonération du ticket modérateur. A titre d'exemple :
- parmi les manifestations de type hystérique, retenir seulement des phénomènes de conversion répétitifs et prolongés ou la méconnaissance étendue des éléments de réalité ;
- parmi les manifestations de type obsessionnel, retenir : l'envahissement par des conduites compulsionnelles et/ou par des rites contraignants, la présence de modes de pensée paralysants ;
- parmi les manifestations de type phobique, retenir l'extension des mesures d'évitement et des moyens contra-phobiques, les phases prolongées de sidération ;
- parmi les manifestations anxieuses, retenir : la souffrance du sujet, l'impossibilité de faire des projets, la restriction marquée des intérêts, l'anticipation systématiquement péjorative de l'avenir.
II. - L'ancienneté de cette affection : elle ne doit pas être inférieure à un an au moment de la demande pour bénéficier de l'exonération. Il appartient au médecin traitant de fournir des repères chronologies sur l'histoire de cette affection.
III. - Conséquences fonctionnelles (aspects cognitifs, affectifs, comportementaux...) qui doivent être majeures et en relation directe avec cette affection. Il s'agit de décrire le handicap créé par l'affection dans la vie quotidienne du patient puisque, en psychiatrie, la sévérité du diagnostic n'est pas toujours corrélée à la sévérité du handicap qui en découle.